Αυτό είναι το “Κεφάλαιο 7” από το βιβλίο “Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης” και έχει τίτλο: “Γνωστικοί – Συμπεριφορικοί Παράγοντες που εμπλέκονται στις Κεφαλαλγίες Τύπου Τάσης και στις Ημικρανίες και η χρήση της βιοανατροφοδότησης για την αντιμετώπιση τους”. Η Α.Ρ.Α. βιβλιογραφική αναφορά του είναι: “Χρηστίδης, Δ. Α. (2001). Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης. Αθήνα: Έλλην.”
Εάν χρησιμοποιήσετε ως παραπομπή αυτό το άρθρο μου (ή κάποιο άλλο) σε κάποια εργασία σας ή δημοσίευση, σας παρακαλώ πολύ να με ενημερώσετε. Θα χαρώ πολύ εάν μου στείλετε την εργασία σας για ενημέρωση. Σας ευχαριστώ προκαταβολικά.
Γνωστικοί – Συμπεριφορικοί Παράγοντες που εμπλέκονται στις Κεφαλαλγίες Τύπου Τάσης και στις Ημικρανίες και η χρήση της βιοανατροφοδότησης για την αντιμετώπιση τους
Α. ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
Οι Κεφαλαλγίες Τύπου Τάσης (ΚΤΤ) και οι Ημικρανίες, που προσθετικά ευθύνονται για το σύνολο σχεδόν των κεφαλαλγιών από τις οποίες υποφέρει ο ανθρώπινος πληθυσμός, έχουν ως κοινό παθογενετικό φαινόμενο τη δυσλειτουργική ενεργοποίηση και διατήρηση της συμπαθητικής διέγερσης. Στις μεν κεφαλαλγίες τύπου τάσης αυτή η συμπαθητική διέγερση εκφράζεται κυρίως ως υπερτονία και κόπωση των μυών της κεφαλής, του τραχήλου και των ώμων. στις δε ημικρανίες με τη χαρακτηριστική αγγειοσυστολή των επιφανειακών μικροαγγείων. Και στις δύο περιπτώσεις, η “επιλεγμένη” αυτή συμπεριφορά, αποδίδει (ή/και προκύπτει από) την αδυναμία προσαρμοσμένης έκφρασης του ατόμου.
Γνωστικοί και συμπεριφορικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικότατο ρόλο και στο ότι το άτομο «έμαθε», μια κάποια εποχή της ζωής του, να ενεργοποιεί τον συγκεκριμένο παθογενετικό μηχανισμό, αλλά και στο ότι “επιλέγει” να αντιδρά και να εκφράζεται με τον συγκεκριμένο τρόπο (συμπαθητική διέγερση) σε προκλήσεις του περιβάλλοντος. Μαθησιακές διαδικασίες (κλασσική και συντελεστική οροεξάρτηση, μιμητική μάθηση κ.α.) επεξεργασμένες μέσω γνωστικών δομών και μηχανισμών (κωδικοποίηση και έκφραση – μέσω της αναπαράστασης, ανάσυρσης και αξιολόγησης) συντελούν αφενός στο να “μάθει” κάποιος τον συγκεκριμένο μηχανισμό του πονοκεφάλου, αφετέρου στο να υιοθετήσει αυτό το στυλ έκφρασης μαζί με άλλους παράγοντες του μηχανισμού “αντιμετώπισης” (coping). Υπάρχει, δηλαδή, μία σχετική προδιάθεση ενεργοποίησης του κεφαλαλγικού μηχανισμού σε στρεσογόνους καταστάσεις, όπως αντίστοιχα γίνεται και σε άλλες ψυχοφυσιολογικές διαταραχές (έλκος, άσθμα κ.α.), αν και, πολλές φορές, ο ασθενής ή/και ο θεράπων δεν μπορεί να αναγνωρίσει μια κατευθείαν σύνδεση.
Η συμπαθητική αυτή διέγερση κατανοείται και δικαιολογείται ευκολότερα μέσα από το πλαίσιο της προσαρμοστικής προσπάθειας της αντίδρασης “Φυγή ή Πάλη” (Fight or Flight response) του οργανισμού. Δηλαδή, όταν ο οργανισμός βρίσκεται σε συνεχή κατάσταση προσαρμογής (λόγω επίμονης παρουσίας πραγματικών ή/και φανταστικών στρεσοπαραγόντων), παρατηρείται η μυϊκή ένταση (ΚΤΤ) ή η αγγειοσυστολή (ημικρανίες) σε βαθμό ανάλογο της προσαρμοστικής προσπάθειας (: αντιμετώπιση). Όμως, αυτή η μυϊκή ένταση και η αγγειοσυστολή επίσης παρατηρούνται, ελλείψει στρεσοπαραγόντων, όταν ο οργανισμός αποκτήσει τη συνήθεια να “εκφράζεται” μέσω αυτών και να τις διατηρεί. Είναι σημαντικό ότι οι δυσλειτουργικές αυτές συμπεριφορές έκφρασης μαθαίνονται κυρίως σε νεαρή ηλικία (από μοντέλα του άμεσου κύκλου και μάλιστα τόσο πιστά που δύσκολα ξεχωρίζονται από την κληρονομικότητα) και που, συνήθως, αφομοιώνονται στις νευροφυσιολογικές γνωσίες του οργανισμού με τρόπο που αποτελούν μέρος της ομοιόστασής του (γίνονται δηλαδή μια δυνατή “νευροφυσιολογική συνήθεια”). Κατ’ αυτόν τον τρόπο, στην καθημερινή κλινική πράξη, παρατηρούνται άτομα που είτε δεν “γνωρίζουν” όντως πώς να χαλαρώσουν ένα μόνιμα διεγερμένο μυϊκό ή αγγειακό σύστημα, ή που είναι μεν χαλαρά κάποιες στιγμές υψηλής αυτογνωσίας (π.χ. κατά την διάρκεια κλινικής εξέτασης ή όταν προσέχουν ειδικά να χαλαρώσουν), αλλά τον υπόλοιπο χρόνο λειτουργούν υπό συνθήκες συνήθειας και αυτόματης συμπεριφοράς.
Άτομα που “επιλέγουν” το μυϊκό σύστημά τους, ως τρόπο έκφρασης της δυσαρέσκειάς τους προς το περιβάλλον, περιορίζονται συνήθως στη δυσλειτουργική ενεργοποίηση ορισμένων μυϊκών ομάδων των οποίων η χρήση ή έχει επιβραβευθεί (από το περιβάλλον τους, σύμφωνα με τις προαναφερθείσες μαθησιακές μεθόδους) ή έχει υποδειχθεί από τις ιδιομορφίες του τρόπου ζωής τους. Ως ιδιομορφίες του τρόπου ζωής αναφέρονται διάφοροι περιβαλλοντικοί και προσωπικοί παράγοντες (συνθήκες του εργασιακού χώρου, συνήθειες διαβάσματος κ.α.) που υποδεικνύουν μυοσκελετικές συμπεριφορές (στάσεις καθίσματος, συνεχή χρήση ορισμένων μερών του σώματος κ.α.) οι οποίες δυσανάλογα κουράζουν ένα συγκεκριμένο μυ ή μυϊκές ομάδες. Η μυϊκή αυτή κόπωση, με τα βιοχημικά παράγωγά της, συμβάλλει στο “ξεχείλισμα του ποτηριού” και στην εμφάνιση συμπτωμάτων όταν το άτομο τη χρησιμοποιεί ως μέσο και μηχανισμό έκφρασης δυσαρέσκειας, ανημποριάς, «πόνου», κούρασης, παθητικής επιθετικότητας κ.α., καθώς και για δευτερογενή οφέλη.
Το biofeedback και στις ΚΤΤ και στις ημικρανίες, μπορεί να θεωρηθεί απλά ένα υπέροχο εργαλείο το οποίο, αν μη τι άλλο, μπορεί να υποδείξει στον ασθενή την παρουσία της δυσλειτουργικής του συμπεριφοράς καθώς και τον βαθμό απόκλισης της από το φυσιολογικό.
Για την αντιμετώπιση της ημικρανίας χρησιμοποιείται ως αισθητήρας ένα thermistor (μία ειδική θερμοαντίσταση της οποίας η τιμή μεταβάλλεται σε σχέση με τη θερμοκρασία και έχει τη μέγιστη ευαισθησία της σε τιμές θερμοκρασίας του ανθρώπινου σώματος) το οποίο τοποθετείται συνήθως στο μέσο δάκτυλο, με τρόπο ώστε οι μετρήσεις του να μην επηρεάζονται από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι μετρήσεις του thermistor διοχετεύονται σε ειδικό μηχάνημα biofeedback που επιτρέπει την παρακολούθηση διαφορών έως και 1/1000 Co. Το θερμικό αυτό σήμα, το οποίο είναι μια πολύ καλή ένδειξη του βαθμού περιφερικής αγγειοσυστολής, ανατροφοδοτείται στην οθόνη και χρησιμοποιείται για την εκπαίδευση του θεραπευόμενου στον έλεγχο της αγγειοσυσπαστικής του δραστηριότητας.
Β. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΗΣ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΚΟ BIOFEEDBACK
Το θεραπευτικό πλαίσιο:
Ένα από τα πλέον λειτουργικά μοντέλα Εφαρμοσμένης Ψυχοφυσιολογίας της Συμπεριφορικής Ιατρικής (Behavioral Medicine) για τη θεραπεία Κεφαλαλγιών Τύπου Τάσης (ΚΤΤ) προτείνει ότι οι ΚΤΤ είναι συμπτώματα μιας δυνατής “κακής” συνήθειας του ανθρώπινου οργανισμού και προϋποθέτει την ενεργό συμμετοχή του καλώς ενημερωμένου ασθενούς στη θεραπευτική αντιμετώπισή τους. Έχει ένα υπέροχο βαθμό προσαρμοστικότητας στον ελληνικό τρόπο σκέψης και ζωής, και κατά συνέπεια ικανοποιητικότατα αποτελέσματα. Ως βασικός στόχος τίθεται το να καταλάβει ο ασθενής όλα όσα περιέχονται στο κεφάλαιο 2 (Νευροφυσιολογία του στρες), δηλαδή τη νευροφυσιολογία του παθογενετικού μηχανισμού του προβλήματός του, έστω και σε ένα απλό ή και μεταφορικό επίπεδο, ανάλογα με τη δυνατότητα αντίληψής του και τις ιδιομορφίες ενστερνισμού πληροφορίας του χαρακτήρα του. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να καταλάβει την ανταγωνιστική σχέση του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, τα νευροφυσιολογικά επακόλουθα της συμπαθητικής διέγερσης (μεταξύ των οποίων η αύξηση μυϊκού τόνου με τις βιοχημικές παραστάσεις της μυϊκής κόπωσης), όπως επίσης και το μηχανισμό επιρροής της συναισθηματικής εκδήλωσης και των στρεσοπαραγόντων στους νευροενδοκρινολογικούς άξονες. Με άλλα λόγια, ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει επαρκώς ότι η ΚΤΤ είναι επακόλουθο του τρόπου (δυσλειτουργικής) προσαρμογής του συστήματός του στο περιβάλλον και γενικότερα ότι μάλλον αποτελεί σύμπτωμα του “επιλεγμένου” ή “μαθημένου” τρόπου έκφρασης της δυσαρέσκειάς του.
Στην αντιμετώπιση της ΚΤΤ με ΗΜΓ biofeedback, η ιδέα της ελάττωσης του μυϊκού ή του αγγειακού τόνου για απόκτηση χαλάρωσης βασίζεται βέβαια στο ότι ο αυξημένος τόνος είναι ένα από τα παράγωγα της συμπαθητικής διέγερσης. Σημαντική ευθύνη του θεράποντος, με τη χρήση μαθησιακών μεθόδων, είναι η σωστή και εύκολη καθοδήγηση της αποκλίνουσας συμπεριφοράς του ασθενούς προς το φυσιολογικό. Η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς κατά τη διάρκεια του biofeedback θεωρείται απαραίτητη.
Ακολουθώντας τη λογική αυτού του θεραπευτικού πλαισίου, ο ασθενής περνά από τρία “εκπαιδευτικά” στάδια: Νευροφυσιολογική Κατάρτιση, Biofeedback και Συστηματική Χαλάρωση και Stress Management. Το πρώτο στάδιο αφορά στην επιμόρφωση του ασθενούς στις ενότητες που προαναφέρθηκαν, ενώ το τρίτο στάδιο στην εμπέδωση ασκήσεων συστηματικής χαλάρωσης, που κυρίως αποσκοπούν στην ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού συστήματος και ελάττωση του συμπαθητικού τόνου. Το ΗΜΓ biofeedback επιτρέπει αφ’ ενός μεν την πιστή παρακολούθηση και εκτίμηση της νευρομυϊκής δραστηριότητας για διαγνωστικούς λόγους, αφ’ ετέρου τη θεραπευτική καθοδήγηση της δυσλειτουργικής νευρομυϊκής συμπεριφοράς προς το φυσιολογικό, εννοώντας ότι εκπαιδεύει τον ασθενή στη βαθιά και εθελοντική χαλάρωση συγκεκριμένων μυϊκών ομάδων που εμπλέκονται στη παθογενετική διαδικασία (Christidis, 1989).
Όπως αναφέρθηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο, η θεραπευτική αποτελεσματικότητα του biofeedback έχει διερευνηθεί για πολλές παθήσεις. Όσον αφορά στο ΗΜΓ biofeedback, σαν κανόνας, χρησιμοποιείται από δύο ξεχωριστές κλινικές ομάδες: αυτούς που ασχολούνται με ψυχοσωματικές και ψυχογενείς δυσλειτουργίες, και αυτούς που ασχολούνται με την αποκατάσταση οργανικών παθήσεων. Στην πρώτη κατηγορία το ΗΜΓ biofeedback χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση καταστάσεων όπως ΚΤΤ, αυχενικό σύνδρομο, λουμπάγκο, κροταφογναθικό σύνδρομο, καταπολέμηση άγχους, μάθηση χαλάρωσης, κ.α. Στη δεύτερη κατηγορία για την αποκατάσταση εγκεφαλικών επεισοδίων, διατομών νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικές κακώσεις, σπαστικές διπληγίες, γραφικό σπασμό, ακράτεια ούρων κ.α. (Christidis, 1989). Ενώ μεν για την αποκατάσταση νευρομυϊκών παθήσεων απαιτούνται μηχανήματα υψηλών προδιαγραφών και εξελιγμένης τεχνολογίας, για την αντιμετώπιση των ΚΤΤ και άλλων ψυχοσωματικών παθήσεων έστω και απλής μορφής ΗΜΓ μηχανήματα επαρκούν.
Στις ΚΤΤ η χρήση του ηλεκτρομυογραφικού (ΗΜΓ) biofeedback είναι και η πλέον αποδοτική (Yates, 1980), συνοδευόμενο και με θερμογραφικό biofeedback προς το τέλος της εκπαίδευσης για εκμάθηση εθελοντικής αγγειοδιαστολής μέσω παρακολούθησης της αύξησης του παρασυμπαθητικού τόνου. Επιφανειακά ηλεκτρόδια (τύπου Ag/AgCl) τοποθετούνται σε μύες που θεωρούνται “ύποπτοι” και, καθώς το ΗΜΓ σήμα ανατροφοδοτείται μέσω των βιοανατροφοδοτικών μηχανημάτων, η ΗΜΓ συμπεριφορά (δραστηριότητα) τους εμφανίζεται στην οθόνη. Οι εμπλεκόμενοι στις ΚΤΤ μύες είναι συνήθως ο τραπεζοειδής, ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης, ο κροταφίτης, ο μασητήρας, οι πτερυγοειδείς, οι σφιγκτήρες των βλεφάρων και ο ινιομετωπιαίος. Ο καθένας τους προσφέρει χαρακτηριστική “χροιά” στην κεφαλαλγία, όπως επίσης και ο συνδυασμός τους. Κατάλληλη τοποθέτηση ηλεκτροδίων και χρήση μηχανήματος ΗΜΓ biofeedback επιτρέπει την επισήμανση του μυϊκού σπασμού και την εκπαίδευση του ασθενούς στη χαλάρωσή του.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΚΤΤ εξελίσσεται σε τρεις φάσεις:
“…(α) εκπαιδεύοντας τον ασθενή να αποκτήσει μια αυξημένη αντίληψη της συγκεκριμένης φυσιολογικής λειτουργίας, και
(β) διδάσκοντας τον ασθενή να ελέγχει εκούσια την φυσιολογική λειτουργία με τη βοήθεια του biofeedback.
(γ) Το τρίτο και τελευταίο επίπεδο αφορά την εμπέδωση του νεοαποκτηθέντος ελέγχου στο φυσικό περιβάλλον του ασθενούς” (Meichenbaum, 1976, p.202).
Το επιπλέον όφελος αυτού του μοντέλου είναι ότι ο ασθενής ιδιοβούλως αποκτά αυξημένη αίσθηση του κατά πόσο χρειάζεται να αναζητήσει περαιτέρω ψυχολογική υποστήριξη για την διευθέτηση ψυχοδυναμικών θεμάτων που τον απασχολούν.
