Αυτό είναι το “Κεφάλαιο 1” από το βιβλίο “Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης” και έχει τίτλο: “Ο Ρόλος της Ανατροφοδότησης (feedback) στις Γνωστικοσυμπεριφοριστικές Θεωρίες Παρέμβασης σε Ψυχοσωματικά Προβλήματα”. Η Α.Ρ.Α. βιβλιογραφική αναφορά του είναι: “Χρηστίδης, Δ.Α. (2001). Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης. Αθήνα: Έλλην.”
Εάν χρησιμοποιήσετε ως παραπομπή αυτό το άρθρο μου (ή κάποιο άλλο) σε κάποια εργασία σας ή δημοσίευση, σας παρακαλώ πολύ να με ενημερώσετε. Θα χαρώ πολύ εάν μου στείλετε την εργασία σας για ενημέρωση. Σας ευχαριστώ προκαταβολικά.
Ο Ρόλος της Ανατροφοδότησης (feedback) στις Γνωστικοσυμπεριφοριστικές Θεωρίες Παρέμβασης σε Ψυχοσωματικά Προβλήματα
Ο συνδυασμός στοιχείων από τις παραδοσιακές συμπεριφοριστικές τεχνικές με τις μεθόδους της γνωστικής ψυχοθεραπείας που εισήγαγε ο Α.Α. Beck οδήγησαν στην γέννηση της γνωστικοσυμπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας, που αποτελεί πλέον θεραπεία εκλογής στην πλειοψηφία των ψυχικών προβλημάτων. Ως προς την αντιμετώπιση των ψυχοφυσιολογικών διαταραχών, οι γνωστικοσυμπεριφοριστικές προσεγγίσεις υπερτερούν, καθώς συνδυάζουν την οργανωμένη και αποτελεσματική προσέγγιση όλων των διαστάσεων του προβλήματος. Σημαντικό ρόλο σ’ αυτή την υπεροχή έχει και η διαδικασία της ανατροφοδότησης που εμπεριέχεται, στις διάφορες μορφές της, σε κάθε φάση και τεχνική των γνωστικοσυμπεριφοριστικών θεραπειών.
Αφού παρουσιάσω κάποια κύρια σημεία της γνωστικοσυμπεριφοριστικής θεραπείας και εξηγήσω πώς χρησιμοποιείται η ανατροφοδότηση, θα αναφερθώ σε κάποια σημαντικά στοιχεία των ψυχοφυσιολογικών διαταραχών και κατόπιν θα αναφερθώ στη χρήση της βιολογικής ανατροφοδότησης, ειδικότερα στην αντιμετώπιση πονοκεφάλων που προέρχονται από αυξημένο μυϊκό τόνο, με μία σύντομη αναφορά στη χρήση του ΗΜΓ biofeedback.
Ανατροφοδότηση ή ανάδραση, στα φυσικά συστήματα εν γένει, ορίζεται η προσφορά πληροφορίας κατά (ή μετά) την εκτέλεση της δράσης ενός συστήματος και έχει πάντοτε επιβεβαιωτικό ή/και διορθωτικό ρόλο. Όσο πιο άμεση και συγκεκριμένη είναι, τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Στα γνωστικά συστήματα, η ανατροφοδότηση πληροφορεί το άτομο για τις γνωστικές, συμπεριφοριστικές, βιολογικές, συναισθηματικές και περιβαλλοντικές παραμέτρους που το αφορούν. Και στα γνωστικά συστήματα, όσο πιο άμεση και συγκεκριμένη είναι η ανατροφοδότηση, τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Η γνωστικοσυμπεριφοριστική θεραπεία, χαρακτηριζόμενη από το “συνεργατικό εμπειρισμό” μεταξύ του θεραπευόμενου και του θεραπευτή, καλεί τον δεύτερο εξ αυτών να προκαλέσει την αλλαγή του τρόπου ερμηνείας των εισερχόμενων μηνυμάτων και την διόρθωση των λανθασμένων και δυσλειτουργικών πεποιθήσεων του πρώτου. Η ανατροφοδότηση εμπεριέχεται στην ίδια τη φύση του συνεργατικού εμπειρισμού. Η χρήση συνεχούς και σωστής ανατροφοδότησης, σε λεκτικές ή μη λεκτικές συμπεριφορές, έχει κορυφαίο ρόλο και προσφέρεται όχι μόνο αμιγώς, αλλά εμπεριέχεται σε όλους τους θεραπευτικούς χειρισμούς, όπως η διερεύνηση, η εκπαίδευση, ο εμπειρικός πειραματισμός, η καθοδήγηση κ.ά.
Στις γνωστικοσυμπεριφοριστικές θεωρίες, ό,τι σκέπτεται και ό,τι αντιλαμβάνεται το άτομο για τον εαυτό του είναι σημαντικό και έχει άμεση σχέση με το πώς αισθάνεται και το τι πράττει. Σύμφωνα με τις αρχές των γνωστικοσυμπεριφοριστικών θεωριών, τα προβλήματα οφείλονται σε λανθασμένη μάθηση και λάθος συμπεράσματα του ατόμου, λόγω χρήσης ελλιπούς και λανθασμένης πληροφόρησης και, επίσης, λόγω αδυναμίας επαρκούς διαχωρισμού μεταξύ του φανταστικού και του πραγματικού (Kovacs & Beck, 1979). Έτσι, οι γνωστικές δομές καταλήγουν να γίνουν δυσλειτουργικές και να χαρακτηρίζονται από υπερβολή, δυσκαμψία και απολυτότητα ως προς την ερμηνεία της ατομικής εμπειρίας. Απ’ τη στιγμή που θα ενεργοποιηθούν, όλη η ερμηνεία της πραγματικότητας γίνεται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε η ανατροφοδότηση που λαμβάνει το άτομο να εξασφαλίζει την διαιώνιση των προκαταλήψεών του. Κάτω από τέτοιες συνθήκες, το γνωστικό όργανο κατακλύζεται από αρνητικές σκέψεις ακόμα και ελλείψει περιβαλλοντικών δεδομένων που να τις υποστηρίζουν. Σύμφωνα με τον Beck (1979), αιτία των προβλημάτων είναι κάποια χαρακτηριστικά λάθη των κυκλωμάτων ανατροφοδότησης κατά την επεξεργασία των πληροφοριών.
Μέσω του συνεργατικού εμπειρισμού λοιπόν, ξεκινούν θεραπευτικές διαδικασίες με τεχνικές που στοχεύουν στο να μπορέσει ο θεραπευόμενος να τακτοποιήσει τις γνωστικές του παραποιήσεις και να χρησιμοποιεί εφεξής ισορροπημένες και λειτουργικές διαδικασίες ερμηνείας των εμπειριών του. Σκοπός, δηλαδή, της γνωστικοσυμπεριφοριστικής θεραπείας είναι μέσω της αλλαγής του τρόπου ερμηνείας των ερεθισμάτων και της απόκτησης νέων δεξιοτήτων αντιμετώπισης, να αλλάξει η ανατροφοδότηση που παίρνει το άτομο από την καθημερινή του εμπειρία. Σε αυτήν ακριβώς τη διπλή διαπραγμάτευση του προβλήματος (εσωτερική και εξωτερική) στηρίζεται και η αποτελεσματικότητα της γνωστικοσυμπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας. Διαδικασίες ανατροφοδότησης είναι συνεχώς παρούσες, από την αρχή έως το τέλος της θεραπευτικής σχέσης, και υποκινούν τις αναθεωρήσεις της θεραπευτικής υπόθεσης. Χαρακτηριστικά παραδείγματα άμεσης και έμμεσης ανατροφοδότησης είναι:
Διατύπωση (Formulation): Η πρώτη και εξαιρετικά σημαντική ανατροφοδότηση που δίνει ο θεραπευτής στο θεραπευόμενο είναι η διατύπωση του (σωματικού) προβλήματος με ψυχολογικούς όρους, δηλαδή η προσφορά μίας σχηματοποιημένης υπόθεσης για τους μηχανισμούς γέννησης και διατήρησης του προβλήματος, βάσει των πληροφοριών που συνέλεξε κατά τη διαγνωστική φάση. Η κύρια λειτουργία της διατύπωσης είναι η αναπλαισίωση. Ο θεραπευόμενος παύει να αντιμετωπίζει ένα ανεξήγητο σωματικό σύμπτωμα και προετοιμάζεται για την σύνδεση των γνωστικών, συναισθηματικών και βιολογικών παραμέτρων που ευθύνονται για τις δυσκολίες που αντιμετωπίζει.
Αποδοχή του προβλήματος: Ο θεραπευόμενος ίσως να ακούει για πρώτη φορά από επαγγελματία υγείας ότι το πρόβλημά του δεν είναι φανταστικό, έστω κι αν υπάρχει ασυμφωνία ως προς τα αίτια. Πιθανότατα, λόγω της “ψυχοσωματικής” φύσης του προβλήματός του, να του έχουν ήδη πει τι δεν έχει αλλά δεν του έχουν πει τι έχει. Οι περισσότεροι ασθενείς με ψυχοφυσιολογικές διαταραχές, συνήθως, παραπέμπονται σε ψυχολόγο μόνο εφόσον μακρές και επίμονες προσπάθειες από γιατρούς ειδικοτήτων έχουν αποτύχει, ως έσχατη λύση. Ακόμη και τότε, αυτό γίνεται με το σκεπτικό της προσπάθειας ανεύρεσης λύσεων αντιμετώπισης των δευτερογενών διαταραχών του “προβλήματος”.
Ημερολόγιο – Καταγραφή αρνητικών σκέψεων: Ο θεραπευόμενος μαθαίνει να αναγνωρίζει και να καταγράφει τις αυτόματες σκέψεις που συνδέονται με το συναίσθημα που του δημιουργείται σε διάφορες καταστάσεις με στόχο τη δυνατότητα παραγωγής εναλλακτικών σκέψεων και κατά συνέπεια διαφοροποίησης του συναισθήματος. Κατά τη λήψη των αρχικών δεδομένων (baseline) χρησιμοποιείται ένα ελαφρώς τροποποιημένο ημερολόγιο καταγραφής. Η κλασική στήλη “πώς ένιωσες” διευρύνεται συμπεριλαμβάνοντας και τις σωματικές αισθήσεις, ενώ προστίθεται και μία τέταρτη στήλη “τι έκανες;” (Κατάσταση, γεγονός/ Τι ένιωσες / Τι πέρασε από το μυαλό σου / Τι έκανες). Η ανατροφοδότηση εδώ είναι ότι ο ίδιος ο θεραπευόμενος παρακολουθεί και εκτιμά α) την σοβαρότητα και τη συχνότητα του προβλήματος (όχι μεγιστοποίηση), β) πώς οι σκέψεις του και το συναίσθημά του συνδέονται με τα σωματικά του συμπτώματα (όχι μαγική εμφάνιση), γ) πώς αλλάζοντας τις σκέψεις του ή τη συμπεριφορά του μπορεί να επηρεάσει την σωματική του κατάσταση (αύξηση προσδοκιών αυτοαποτελεσματικότητας).
Μέτρηση αλλαγής – αναπλαισίωση πορείας: Το measure is to improve. Η συνεχής και οργανωμένη παρακολούθηση του τρόπου εμφάνισης του συμπτώματος (ένταση, συχνότητα, δυσκολίες που δημιουργεί, υποκειμενική δυσφορία κλπ.) παρέχουν ένα μηχανισμό ανατροφοδότησης εξαιρετικής σημασίας κατά την αντιμετώπιση των ψυχοφυσιολογικών διαταραχών: α) Η προσπάθεια του θεραπευόμενου ενισχύεται (κίνητρο), β) πιθανά πισωγυρίσματα αντιμετωπίζονται μέσα σε ένα πλαίσιο γενικής βελτίωσης και διακρίνονται από τις υποτροπές (lapsus-relapsus).
Στα ψυχοσωματικά προβλήματα, στους παραπάνω στόχους και θεραπευτικούς μηχανισμούς προστίθεται η έμφαση στην ανατροφοδότηση νευροφυσιολογικών παραμέτρων. Η εξ αρχής αποδοχή της ύπαρξης του συμπτώματος, θέτει στόχους αντιμετώπισής του που σκοπό έχουν όχι μόνο γνωστικές και συμπεριφοριστικές αλλαγές, αλλά και τη μεθόδευση του ελέγχου του βιολογικού του υποβάθρου. Απαραίτητη προϋπόθεση είτε για την παθογένεση των ψυχοφυσιολογικών διαταραχών, είτε για τη διατήρησή τους, είναι η ύπαρξη της συμπαθητικής διέγερσης. Η συνεχής διέγερση του συμπαθητικού τόνου, σε νευροφυσιολογικούς όρους σημαίνει απόκλιση του ψυχονευροενδοκρινικού άξονα από τη φυσιολογική λειτουργία του (γεγονός που συμπαρασύρει σε δυσλειτουργία τα υπόλοιπα σωματικά συστήματα, όπως το ανοσοποιητικό, το αναπνευστικό, το καρδιακό κλπ.), ενώ σε όρους του γνωστικού συστήματος σημαίνει εγρήγορση, εμπλοκή σε διαδικασία αντιμετώπισης και στρες. Οι αρχικές τοποθετήσεις του Lang (1970) ότι γνωστικές λειτουργίες επιφέρουν φυσιολογικές αλλαγές, σε συνδυασμό με τις πεποιθήσεις του Miller (1974) ότι κάθε νευροφυσιολογική λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού μπορεί να εκπαιδευτεί με βάση τις αρχές της συντελεστικής εκπαίδευσης μέσω της βιοανατροφοδότησης, έθεσαν τα θεμέλια των γνωστικοσυμπεριφοριστικών παρεμβάσεων σε ψυχοφυσιολογικές διαταραχές (Latimer, 1981). Η σημερινή επιτυχία των γνωστικοσυμπεριφοριστικών παρεμβάσεων συντέλεσε αφενός στην αποδυνάμωση (Schwartz and Weiss, 1978) της προηγούμενης πλέον διαδεδομένης θεωρίας, της ψυχοσωματικής ιατρικής του Alexander (1950), αφετέρου στο να υιοθετηθεί επίσημα ο όρος ψυχοφυσιολογικές διαταραχές από τον 38ο τομέα της Αμερικανικής Ψυχολογικής Εταιρίας (Division 38 of the APA), όπου, η επίσημη θέση της θεωρεί ότι οι “Ψυχοφυσιολογικές διαταραχές, που παραδοσιακά ονομάζονταν ψυχοσωματικά προβλήματα, χαρακτηρίζονται από σωματικά συμπτώματα ή δυσλειτουργίες διαφόρων οργάνων και συστημάτων που είναι στενά συνδεδεμένα με ψυχοκοινωνικούς παράγοντες (Gatchel, 1994). Έτσι λοιπόν, πέραν των τεχνικών που στοχεύουν στη μείωση της γνωστικής διέγερσης του ατόμου (γνωστική αναδόμηση, τεχνικές διαχείρισης χρόνου, τεχνικές χαλάρωσης, εκπαίδευση σε διεκδικητική συμπεριφορά κ.α.), χρησιμοποιείται η βιοανατροφοδότηση με σκοπό την εκπαίδευση αφ’ ενός της γενικής χαλάρωσης και του έλεγχου του συμπαθητικού τόνου, αφ’ ετέρου του ελέγχου των συγκεκριμένων νευροφυσιολογικών συμπεριφορών που σχετίζονται με το πρόβλημα.
Κατ’ αντιστοιχία με την “καταθλιπτική γνωστική τριάδα” του Beck (1976), οι Blackburn και Davidson (1990) εισήγαγαν την “αγχογενή γνωστική τριάδα” (Σχήμα 1). Παρ’ ότι η δουλειά των Blackburn και Davidson αφορούσε κυρίως στις αγχώδεις διαταραχές, αποτελεί το υπόβαθρο και της σύγχρονης θεώρησης των ψυχοφυσιολογικών παθήσεων από γνωστικοσυμπεριφοριστική σκοπιά. Η έννοια της απειλής, συνδυαζόμενη με την αντίληψη της προσωπικής ευαλωτότητας εκλύουν ψυχοφυσιολογικές διαδικασίες που οδηγούν στην υπερδιέγερση της συμπαθητικής μοίρας του ΑΝΣ , που είναι και το φυσιολογικό υπόβαθρο του άγχους.
Η εξέλιξη του εγκεφαλικού φλοιού, του κορυφαίου αυτού χαρακτηριστικού του ανθρώπινου οργανισμού, αφενός συνδέεται αμφίδρομα με τη πολιτισμική εξέλιξη του ανθρώπινου περιβάλλοντος, αφετέρου ακολουθεί μια δυσανάλογα πιο γρήγορη πορεία σε σχέση με την εξέλιξη του υπόλοιπου βιολογικού εξοπλισμού του. Εδώ σημασία έχει ότι, ενώ από τη μία πλευρά ο οργανισμός παραμένει βιολογικά απαράλλαχτος στις απαντήσεις του σε ό,τι θεωρεί κίνδυνο και απειλή για την ακεραιότητα του, από την άλλη οι κίνδυνοι, με τους οποίους τον απειλεί το σύγχρονο και «πολιτισμένο» περιβάλλον του, έχουν πάψει να είναι φυσικοί και έγιναν γνωστικοί. Ως «απειλές» του γνωστικού οργάνου, προκαλούν μία παρατεταμένη συμπαθητική διέγερση, χωρίς εκτόνωση (ενώ μεν ενεργοποιείται η αντίδραση «φυγή ή πάλη» το άτομο ούτε τρέχει, ούτε παλεύει), η οποία, στις κεφαλαλγίες τάσεως, στις οποίες θα αναφερθώ παρακάτω, εκφράζεται κυρίως με μυϊκή υπερτονία και αγγειοσυσταλτικά φαινόμενα που, αφ’ ενός προδιαθέτουν τον οργανικό ιστό για δυσλειτουργία και βλάβη, αφ’ ετέρου δημιουργούν συνθήκες συντήρησης της δυσλειτουργίας, όταν αυτή συμβεί. Σε άλλες ψυχοφυσιολογικές διαταραχές δημιουργεί αντίστοιχα φαινόμενα σε άλλα συστήματα του οργανισμού.
Η συμπαθητική αυτή διέγερση κατανοείται και δικαιολογείται ευκολότερα μέσα από το πλαίσιο της προσαρμοστικής προσπάθειας της αντίδρασης “Φυγή ή Πάλη” (Fight or Flight Response) του οργανισμού. Δηλαδή, ενώ ο οργανισμός βρίσκεται σε συνεχή κατάσταση προσαρμογής, λόγω επίμονης παρουσίας πραγματικών ή/και φανταστικών στρεσοπαραγόντων, παρατηρείται η μυϊκή ένταση ή η αγγειοσυστολή σε βαθμό ανάλογο της προσαρμοστικής προσπάθειας (“αντιμετώπιση” – βλέπε επόμενο κεφάλαιο). Όμως, αυτή η μυϊκή ένταση και τα αγγειοκινητικά φαινόμενα επίσης παρατηρούνται, ελλείψει στρεσοπαραγόντων, όταν ο οργανισμός αποκτήσει τη συνήθεια να “εκφράζεται” μέσω αυτών και να τις διατηρεί καθώς αφομοιώνονται από τις νευροφυσιολογικές γνωσίες του οργανισμού με τρόπο που να αποτελούν μέρος της ομοιόστασής του (γίνονται δηλαδή μια δυνατή “νευροφυσιολογική συνήθεια”). Κατ’ αυτόν τον τρόπο, στην καθημερινή κλινική πράξη, παρατηρούνται άτομα που, είτε δε “γνωρίζουν” πράγματι πώς να χαλαρώσουν ένα μόνιμα διεγερμένο μυϊκό ή αγγειακό σύστημα, είτε είναι μεν χαλαρά σε κάποιες στιγμές υψηλής αυτογνωσίας (π.χ. κατά την διάρκεια κλινικής εξέτασης ή όταν προσέχουν ειδικά να χαλαρώσουν), αλλά τον υπόλοιπο χρόνο λειτουργούν υπό συνθήκες συνήθειας και αυτόματης συμπεριφοράς.
Εδώ, ο ασθενής μας λοιπόν, χρειάζεται να μάθει να χαλαρώνει και, μάλιστα, να μάθει ότι αυτός ο ίδιος ελέγχει την χαλάρωσή του, χωρίς να χρειάζεται να καταφεύγει πλέον πίσω από κλειστές πόρτες, να αποφεύγει δραστηριότητες κλπ. Στις κεφαλαλγίες τάσεως, χρειάζεται να μάθει όχι μόνο γενική χαλάρωση αλλά και συγκεκριμένη χαλάρωση των μυϊκών ομάδων που συμμετέχουν στο πρόβλημά του.
Με βάση όλα όσα έχουν ήδη λεχθεί, ως βασικός στόχος τίθεται το να καταλάβει ο ασθενής τη νευροφυσιολογία του παθογενετικού μηχανισμού του προβλήματός του, έστω και σε ένα απλό ή και μεταφορικό επίπεδο, ανάλογα με τη δυνατότητα αντίληψής του και τις ιδιομορφίες αφομοίωσης πληροφορίας του χαρακτήρα του. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να καταλάβει την ανταγωνιστική σχέση μεταξύ του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, τα νευροφυσιολογικά επακόλουθα της συμπαθητικής διέγερσης (μεταξύ των οποίων η αύξηση μυϊκού τόνου με τις βιοχημικές παραστάσεις της μυϊκής κόπωσης), όπως επίσης και το μηχανισμό επιρροής της συναισθηματικής εκδήλωσης και των στρεσοπαραγόντων στους νευροενδοκρινολογικούς άξονες. Με άλλα λόγια, ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει επαρκώς ότι η κεφαλαλγία τάσεως είναι επακόλουθο του τρόπου (δυσλειτουργικής) προσαρμογής του συστήματός του στο περιβάλλον και γενικότερα ότι μάλλον αποτελεί σύμπτωμα του “επιλεγμένου” ή “μαθημένου” τρόπου έκφρασης της δυσαρέσκειάς του.
Ακολουθώντας αυτή τη λογική, ο ασθενής περνά από τρία “εκπαιδευτικά” στάδια: Νευροφυσιολογική Κατάρτιση, Biofeedback και Εκπαίδευση σε τεχνικές διαχείρισης του στρες, πάντα μέσα στο πλαίσιο της γνωστικοσυμπεριφοριστικής θεραπείας. Το πρώτο στάδιο αφορά στην επιμόρφωση του ασθενούς στις ενότητες που αναφέρθηκαν μόλις πριν, το τρίτο στάδιο στην εκπαίδευση σε συστηματικές τεχνικές χαλάρωσης (που κυρίως αποσκοπούν στην ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού συστήματος και ελάττωση του συμπαθητικού τόνου) και τέλος, το biofeedback έχει σκοπό να εκπαιδεύσει τον ασθενή στη βαθιά και εθελοντική χαλάρωση συγκεκριμένων μυϊκών ομάδων που εμπλέκονται στη παθογενετική διαδικασία. Στις ΚΤΤ η χρήση του ηλεκτρομυογραφικού (ΗΜΓ) biofeedback είναι και η πλέον αποδοτική, συνοδευόμενο και με θερμογραφικό biofeedback προς το τέλος της εκπαίδευσης για εκμάθηση εθελοντικής αγγειοδιαστολής μέσω παρακολούθησης της αύξησης του παρασυμπαθητικού τόνου.
Τα κεφάλαια που ακολουθούν πραγματεύονται τη χρήση της ΗΜΓ βιοανατροφοδότησης για την αντιμετώπιση της ΚΤΤ και άλλων διαταραχών.ΣΧΗΜΑ 1α:Η Καταθλιπτική Γνωστική Τριάδα (Beck, 1967, 1976, 1979)
Εδώ μπαίνει το σχήμα της “Καταθλιπτικής Γνωστικής Τριάδας” – βλέπε βιβλίο
ΣΧΗΜΑ 1β:
Η Αγχογενής Γνωστική Τριάδα (Βlackburn & Davidson, 1990)
